Bron: © Canva systeemfout oorzaak geen donornier voor 12 Nederlandse patiënten
Een softwarefout heeft ervoor gezorgd dat 12 Nederlandse patiënten een urgent donornieraanbod misliepen. De fout bleef voor lange tijd ongemerkt. Dit incident heeft een grote impact op de getroffen patiënten en hun toekomst. Wat was de oorzaak van de softwarefout en hoe nu verder?
12 patiënten misliepen donorkans
Een foutieve software-update afgelopen jaar bij Eurotransplant zorgde ervoor dat patiënten, die met spoed een donornier nodig hadden, geen aanbod ontvingen.
Minister Agema van Volksgezondheid noemde het een grote teleurstelling voor de betrokken patiënten. De Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) had haar eind januari op de hoogte gebracht van de misser.
Gevolgen van de softwarefout
De fout bleef maandenlang onopgemerkt, waardoor 56 patiënten in verschillende Europese landen mogelijke transplantatieaanbiedingen misten. De Nederlandse patiënten hebben veel antistoffen, wat het moeilijk maakt om een passende donornier te vinden.
Lees ook alles over: Orgaan- en weefseldonatie, hoe werkt dat?
Europese impact en herstelmaatregelen
In oktober werd de fout ontdekt, waarna Eurotransplant maatregelen trof om de situatie te herstellen. De betrokken Nederlandse patiënten zijn persoonlijk geïnformeerd en 2 van hen hebben inmiddels een transplantatie ondergaan.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) keurde de herstelmaatregelen van Eurotransplant goed.
De tekst gaat onder het bericht verder >>
Nederlandse patiënten misten door foute software-update aanbod donornier #securitynl https://t.co/XaJhR8ANlJ
— security.nl (@securitynl) April 1, 2025
De oorzaak van de softwarefout
De softwarefout bij Eurotransplant ontstond door een mislukte software-update in juli 2024. Tijdens deze update werd een cruciaal algoritme verkeerd geconfigureerd, wat leidde tot onjuiste prioritering van donor-patiënten op de wachtlijst. Dit was een grote inschattingsfout, aangezien het algoritme beslissend is voor de toewijzing van donororganen.
De technici van Eurotransplant ontdekten dat het probleem lag in de integratie van de nieuwe code met de bestaande systemen, wat niet zorgvuldig genoeg was getest voorafgaand aan de implementatie.
Vooruitgang in softwareveiligheid
Als reactie op deze gebeurtenis heeft Eurotransplant belangrijke stappen ondernomen om de veiligheid van hun software-updates te verbeteren.
- Nieuwe protocollen voor code-controle en systeemintegratie zijn geïmplementeerd om toekomstige fouten te voorkomen.
- Bovendien heeft de organisatie geïnvesteerd in trainingen voor hun IT-personeel, zodat zij beter voorbereid zijn op het identificeren en oplossen van potentiële problemen.
- Deze inspanningen zijn erop gericht de betrouwbaarheid van orgaantoewijzingen te waarborgen en soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen.
Eurotransplant uitleg over hun registerproject
Bekijk de (Engelstalige) video hieronder >>
Lees ook: Operatie op vrijdag meer risico.
Bronnen:
NOS, Eurotransplant